Cenni interpretativi

Cenni interpretativi sulle analisi di laboratorio tradizionali

Nella parte dedicata alle decisioni mediche, abbiamo discusso di come il teorema di Bayes consente di introdurre in queste un criterio di flessibilità, e di adattare il risultato della misura (oggettivo) al caso clinico specifico, unico e irripetibile. Nonostante le enormi e liberatorie potenzialità di questo approccio dal punto di vista teorico, dal punto di vista pratico resta per ora inevitabile il ricorso all’approccio tradizionale. Il quale prevede, in presenza di uno specifico risultato di un’analisi di laboratorio, di basare la decisione medica su criteri quantitativi, numerici, e trasferibili da un laboratorio all’altro, utilizzando due principi generali:

→ il confronto del risultato del paziente con un valore soglia;

→ il confronto del risultato del paziente con un suo risultato precedente.

Confronto del risultato del paziente con un valore soglia

Questo tipo di confronto può essere effettuato impiegando di volta in volta:

→ gli intervalli di riferimento (rappresentano l'approccio più tradizionale, e consentono di confrontare il risultato del paziente con i valori limite osservati in un gruppo di controllo di soggetti sani) [a],

→ i valori desiderabili (definiti come tali in seguito al fatto che si è generato, su solide basi scientifiche, un ampio consenso sul fatto che il rispetto di tali valori genera vantaggi in termini di prevenzione delle malattie);

→ gli intervalli terapeutici dei farmaci (sono gli intervalli di concentrazione all’interno dei quali si ha la migliore efficacia terapeutica, ed è possibile sia evitare gli effetti tossici conseguenti ad una eccessiva somministrazione del farmaco, sia evitare la mancanza dell’effetto terapeutico atteso conseguente ad una insufficiente somministrazione del farmaco);

→ i valori che definiscono la malattia (sono valori arbitrari ma concordemente, e su solide basi scientifiche, riconosciuti come soglie per definire, appunto, l’esistenza di una malattia: per esempio l’anemia);

→ i valori di allarme (come la stessa espressione suggerisce, sono i valori di concentrazione che determinano la necessità di una rapida decisione medica).

Confronto del risultato del paziente con un suo risultato precedente

Per questo tipo di confronto l’unico modello matematico-statistico attualmente disponibile è rappresentato dal modello delle differenze critiche, che pur con molti limiti, consentono di dare un valore numerico, quindi oggettivo, alla sensazione che piccole differenze di concentrazione di uno stesso analita in due tempi diversi non solo possano, ma debbano essere ignorate, in quanto non rivestono significato per il fatto che rientrano nel “rumore” che accompagna qualsiasi misura.

Effetti preanalitici

Per l’interpretazione finale del risultato ottenuto è necessario sempre tenere conto dei possibili effetti preanalitici [1] e cioè:

→ effetti legati alle condizioni fisiche del paziente;

→ effetti legati all’ora del prelievo;

→ effetti legati all’assunzione di farmaci da parte del paziente;

→ effetti legati alla raccolta e conservazione dei campioni;

i primi tre legati al paziente, gli altri due (raccolta e conservazione sono fattori tra loro indipendenti) legati al campione. Potete trovare nella pagina di download, nella sezione documenti, una cartella Excel© che contiene una tabella con circa 5000 effetti legati all’assunzione di farmaci da parte del paziente sulle analisi di laboratorio, desunti dalla letteratura.

Cenni interpretativi sulle analisi di biochimica clinica

Esistono numerose fonti di informazione sulle analisi di biochimica clinica. Ma quali sono quelle degne di fiducia, con garanzie di accuratezza e di continuo aggiornamento? Le associazioni professionali che operano nell’ambito della biochimica clinica si sono fatte necessariamente parte in causa per il processo di divulgazione e hanno fatto un grande sforzo in questa direzione, partendo dall’iniziativa della Società Americana di Chimica Clinica (AACC ovvero American Association of Clinical Chemistry). L’iniziativa cui mi riferisco ha per nome Lab Tests Online, ed è un sito che ha corrispettivi in varie nazioni, non solo di lingua inglese (Stati Uniti, Regno Unito e Australia), ma che è stato tradotto in varie lingue. Con le versioni tedesca, spagnola, polacca, ungherese, abbiamo anche il sito italiano di Lab Test Online, realizzato ad opera della Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica (SIBioC).

Substrati, enzimi, proteine

I principali cenni interpretativi per le analisi che riguardano molecole che rientrano in questa assai vasta categoria includono:

→ marcatori del danno epatico;

→ marcatori del danno miocardico;

→ marcatori del ricambio osseo;

→ elettroforesi delle sieroproteine e immunofissazione.

Marcatori tumorali

Mentre dal punto di vista delle caratteristiche biochimiche-biologiche presentano una notevole eterogeneità, come si vede alla corrispondente voce nella pagina delle aree specialistiche tradizionali, i criteri interpretativi dei marcatori tumorali qui riportati hanno una valenza generale.

Immunologia

Le alterazioni del sistema immunitario si possono schematicamente suddividere in due gruppi a seconda che si manifestino con una ridotta funzione del sistema oppure con una risposta esaltata. Nel primo gruppo troviamo le immunodeficienze, primitive e secondarie, caratterizzate da una maggiore suscettibilità alle infezioni. Nel secondo gruppo vi sono invece le patologie caratterizzate da una reazione da ipersensibilità nei confronti di antigeni esogeni (ad esempio le malattie allergiche), oppure da una perdita di tolleranza nei confronti di antigeni endogeni, che porta allo sviluppo di patologie autoimmuni. Quadri caratteristici in immunofluorescenza o con tecniche di westernblot o immunoblot sono riportati nella galleria di immagini di immunologia che segue [un particolare ringraziamento va al Dott. P. Riboldi, che ha realizzato e fornito questa splendida galleria di immagini di immunologia].

*Immagine*	*Note*
ANA omogeneo	L'immagine mostra una fluorescenza compatta ed omogenea dei nuclei di cellule Hep-2, con nucleoli scarsamente colorati o del tutto negativi e cromosomi delle cellule in mitosi fluorescenti.
ANA Fine Speckled	L'immagine mostra un preparato di cellule Hep-2, con pattern di fluorescenza tipo fine speckled, con colorazione puntiforme del nucleo e cromosomi in metafase non colorati. I nucleoli non colorati appaiono come zone scure nell'ambito del nucleoplasma fluorescente.
ANA Diffuse Grainy	L'immagine mostra un preparato di cellule Hep-2 con pattern granulare con aspetto a vetro smerigliato. I nucleoli ed i cromosomi delle cellule in mitosi sono colorati.
ANA Coarse Speckled	L'immagine mostra un preparato di cellule Hep-2, caratterizzata dalla presenza di punteggiatura di medie dimensioni, distribuita in tutto il nucleo. I nucleoli ed i cromosomi non si colorano.
ANA Nucleolare 1	L'immagine mostra una intensa fluorescenza omogenea dei nucleoli su un preparato di cellule Hep-2.
ANA Nucleolare 2	In questa immagine di cellule Hep-2 sono presenti due cellule in mitosi nelle quali si evidenzia la negatività dei cromosomi e fluorescenza nucleolare.
ANA Centromero	L'immagine mostra un preparato di cellule Hep-2 con pattern anti-centromero, carratterizzato dalla colorazione in grandi granuli, ovoidali o rotondi, nel nucleoplasma delle cellule in interfase. Nella fase di divisione cellulare i granuli sono concentrati, seguendo l'addensamento dei cromosomi.
ANA Citoplasmatico	L'immagine mostra un pattern di fluorescenza di tipo citoplasmatico su cellule Hep-2. La fluorescenza ha una distribuzione di tipo granulare, prevalentemente localizzata in regione perinucleare, mentre il nucleo non si colora.
ANA Nucleolare e citoplasmatico	In questa immagine di cellule Hep-2 la fluorescenza ha un aspetto punteggiato, con un discreto numero di granuli sparsi in tutto il citoplasma. Nell'ambito del nucleo negativo, i nucleoli sono intensamente fluorescenti.
ANA Citoplasmatico tipo anti-mitocondrio	L'immagine mostra un pattern citoplasmatico, su cellule Hep-2, nel quale la fluorescenza ha una distribuzione a granuli fitti prevalentemente concentrati intorno al nucleo. Questo pattern è osservabile in cellule in mitosi ed in interfase. La positività per anticorpi anti-mitocondrio viene in genere confermata testando il siero su sezioni di rene di ratto (vedi Rene M2).
ANA Citoplasmatico anti-apparato di Golgi	Questo tipo di pattern, su cellule Hep-2, è caratterizzato da una colorazione positiva del citoplasma, concentrata in un unico lato della regione perinucleare.
ANA anti-fuso mitotico	L'immagine mostra un pattern di fluorescenza piuttosto raro, caratterizzato da una fluorescenza citoplasmatica a contorni precisi corrispondente al fuso mitotico. Questo tipo di fluorescenza è evidenziabile esclusivamente durante la mitosi cellulare su cellule Hep-2
anti-dsDNA su C. Luciliae	L'immagine mostra una fluorescenza intensa ed omogenea, localizzata a livello del chinetoplasto dell’organismo unicellulare flagellato Chritidia luciliae. Questa struttura contiene DNA a doppia elica e si localizza eccentricamente in prossimità del corpo basale.
IFI su C. Luciliae	In questa immagine si può notare un'intensa fluorescenza a livello del nucleo del microrganismo, localizzato al polo opposto rispetto al flagello, mentre il chinetoplasto non si colora in fluorescenza.
cANCA su granulociti umani	L'immagine mostra una intensa fluorescenza granulare del citoplasma dei neutrofili, con accentuazione interlobulare.
pANCA su granulociti umani	In questa immagine si può notare una intensa fluorescenza localizzata a livello nucleare, con particolare distribuzione perinucleare che ben delinea il contorno del nucleo. Questo pattern di fluorescenza è in realtà frutto di un artefatto causato dalla fissazione con etanolo, che determina la fuoriuscita dai granuli delle proteine cationiche, che tendono ad aderire a componenti nucleari con carica opposta, dando origine ad una fluorescenza nucleare e perinucleare.
AMA di tipo M2	L'immagine mostra una fluorescenza citoplasmatica mitocondriale dei tubuli renali di rene di ratto, mentre i nuclei, negativi, appaiono come regioni scure nel citoplasma colorato.
Anticorpi anti-Brush Border	Questa immagine è dovuta alla presenza di anticorpi che reagiscono con l'orletto a spazzola dei tubuli renali prossimali su sezioni di rene di ratto. La fluorescenza si localizza all'interno dei tubuli, nella porzione di cellula rivolta verso il lume.
SMA vasale	Nell'ambito dei tubuli renali non colorati di rene di ratto, si può notare un vaso intensamente fluorescente.
SMA glomerulare	L'immagine mostra una intensa fluorescenza con localizzazione vasale e glomerulare mesangiale. I tubuli renali sono invece negativi. Sezione di rene di ratto.
Anticorpi anti-insula pancreatica	L'immagine mostra una intensa fluorescenza citoplasmatica di tutti e quattro i tipi di cellule endocrine delle isole di Langherans del pancreas. Le aree di pancreas esocrino non si colorano. Sezione di pancreas umano.
Anticorpi anti-cellule parietali gastriche	In questa immagine si può notare una fluorescenza omogenea citoplasmatica, con nuclei negativi. Sezione di mucosa gastrica di ratto.
Anticorpi anti-ENA 1	Questa immagine mostra alcuni pattern di anticorpi anti-ENA in Western blot. Sono illustrati in A il pattern di anticorpi anti-SSA 60, anti-SSA 52/SSB e anti-SSB 43; in B quello di anticorpi anti-Jo-1; in C il quadro di anticorpi anti-Scl-70 e in D quello relativo ad anticorpi anti-Sm B e B’.
Anticorpi anti-ENA 2	L’immagine mostra alcuni quadri esemplificativi di anticorpi anti-ENA in Immunoblot. Sono illustrate in A la positività per anti-RNP-70K e RNP-A; in B la positività per anticorpi anti-topoisomerasi I, in C la positività per anti-Istoni ed in C la positività per anticorpi anti-proteina B del centromero.

Cenni interpretativi sulle analisi di ematologia

Anche in questo caso seguiamo la suddivisione che ci ha fatto da guida nella pagina nella quale abbiamo introdotto le aree specialistiche tradizionali. Per il momento non viene trattata l’immunoematologia.

Ematologia

Coerentemente con il fatto che l’analisi dominante in ematologia è l’esame emocromocitometrico, i cenni interpretativi qui riportati riguardano le anemie, le alterazioni dei leucociti e le alterazioni delle piastrine.

Alcuni quadri caratteristici di malattie ematologiche, osservati su preparati di sangue perifierico, agoaspirato midollare o biopsia ossea, sono riportati nella galleria di immagini di ematologia che segue [un particolare ringraziamento va alla Dott.ssa D. Lambertenghi, che ha realizzato e fornito questa galleria di immagini di ematologia].

*Immagine*	*Note*
Anemia Sideropenica	Striscio di sangue periferico: microcitosi, ipocromia e poichilocitosi in paziente con deficit di ferro
b -talassemia minor	Striscio di sangue periferico: spiccata poichilocitosi, microsferociti ed emazie a bersaglio
a -talassemia	Striscio di sangue periferico: microcitosi, ipocromia, sferocitosi e poichilocitosi
Anemia perniciosa	Striscio di sangue periferico: sulla sinistra mielocita gigante con nucleo eccentrico, cromatina etereogenea e citoplasma con numerosi granuli rosso marrone. Sulla destra megaloblasto con citoplasma maturo emoglobinizzato con nucleo immaturo a cromatina "perlata", dispersa in granuli fini e omogenei tipica dei megaloblasti.
Anemia perniciosa	Agoaspirato midollare: diseritropoiesi e atteggiamento megaloblastico: al centro presenza di una cellula di dimensioni aumentate (megaloblasto) con citoplasma debolmente basofilo, ed evidente arcoplasma chiaro; il nucleo ha un aspetto immaturo omogeneamente spugnoso. In prossimità del megaloblasto, si nota la presenza di precursori granulocitari intermedi più grandi e con cromatina delicata (metamielociti giganti).
Anemia drepanocitica	Striscio di sangue periferico: presenza di alcune emazie falciformi, frammenti eritrocitari ed emazie a bersaglio.
Anemia emolitica	Striscio di sangue periferico: schistociti (emazie frammentate) in paziente, portatore di valvola cardiaca, con anemia emolitica dovuta a danno meccanico.
Sindrome Mielodisplastica	Striscio di sangue periferico: displasia della serie eritroide con eritroblasti ortocromatici. L’eritroblasto a sinistra presenta nucleo bilobato. A destra neutrofilo displastico con nucleo iperlobulato.
Sindrome Mielodisplastica	Striscio di sangue periferico: elementi mieloidi immaturi (mielociti). La serie eritroide mostra segni di displasia. In alto a sinistra due neutrofili.
Sindrome Mielodisplastica	Agoaspirato midollare: anemia refrattaria. Neutrofili immaturi e metamielociti con citoplasma privo di granuli. A destra due elementi megaloblastici.
Sindrome Mielodisplastica	Agoaspirato midollare: anemia refrattaria con eccesso di blasti; la colorazione con blu di Prussia per l’evidenziazione del ferro dimostra che la maggior parte degli eritroblasti sono sideroblasti ad anello, i cui nuclei sono contornati da corolle di granuli blu.
Sindrome Mielodisplastica	Biopsia ossea: anemia refrattaria con eccesso di blasti; ipercellularità midollare. Blocco maturativo della serie mieloide con incremento dei blasti mononucleati (cellule di diametro maggiore), rari neutrofili. Depositi di emosiderina. Residui di eritroblasti ortocromatici.
Policitemia Vera	Biopsia ossea: prevalenza della serie eritroide matura sulla serie mieloide. Rari megacariociti e rari neutrofili maturi.
Trombocitemia Essenziale	Biopsia ossea: cellularità aumentata, con precursori eritroidi e granulocitari in varie fasi maturative. Numerosi megacariociti, di grandi dimensioni con nuclei ipersegmentati riuniti in aggregati.
Mielofibrosi idiopatica	Striscio di sangue periferico: anisopoichilocitosi e presenza di emazie a forma di lacrima (dacriociti) tipici della mielofibrosi.
Mielofibrosi idiopatica	Striscio di sangue periferico: globulo rosso contenente anelli di Cabot, sottili filamenti azurofili di colore rosso vivo, a forma di anello o di numero otto, corrispondenti alla persistenza di fibre fusoriali, in paziente affetto da MI.
Mielofibrosi idiopatica	Biopsia ossea: cellularità emopoietica diminuita. Presenza di fasci di tessuto fibroso. Aggregati di megacariociti con displasie morfologiche. Numerosi eritrociti maturi
Leucemia Mieloide Cronica	Striscio di sangue periferico: l’espansione del compartimento è sostenuta prevalentemente dall’aumento delle fasi maturative terminali (neutrofilo a nucleo iposegmentato) e intermedie (metamielocita e mielocita neutrofilo, al centro).
Leucemia Mieloide Cronica	Biopsia ossea (a piccolo ingrandimento): netto incremento della cellularità emopoietica con netta riduzione del tessuto adiposo.
Leucemia Mieloide Cronica	Agoaspirato midollare: iperplasia della serie mieloide in normale sequenza maturativa. La serie eritrode è quantitativamente ridotta, ma normale per morfologia.
Leucemia Mieloide Cronica	Striscio di sangue periferico: crisi blastica linfoide. Cinque blasti con la morfologia dei linfoblasti L2:citoplasma scarso, debolmente basofilo e privo di granulazioni, nucleo rotondo con cromatina omogenea e qualche nucleolo.
Leucemia Mieloide Cronica)	Biopsia ossea: crisi blastica. Ammassi di blasti (cellule più grandi con nucleolo evidente) con tendenza alla distribuzione focale. Evidente la disorganizzazione dell’architettura emopoietica.
Leucemia Mieloide Cronica	Biopsia ossea: netto incremento degli eosinofili in diversi stadi maturativi.
Linfocitosi reattive	Striscio di sangue periferico: due grandi linfociti (virociti) in paziente con mononucleosi infettiva; la cellula di sinistra è molto caratteristica dell’infezione da virus di Epstein-Barr per la maggior basofilia del citoplasma, che appare rinforzata alla periferia, e per la maggior immaturità del nucleo, in cui si intravedono due nucleoli.
Linfocitosi reattive	Striscio di sangue periferico: mononucleosi infettiva. Grandi linfociti con ampio citoplasma debolmente basofilo e centrosoma chiaro; il nucleo è chiaro, spugnoso, con maggiore alternanza di spazi chiari e scuri rispetto ai piccoli linfociti.
Leucemia plasmacellulare	Striscio di sangue periferico: due plasmacellule caratterizzate dalla presenza di grossolani pseudonucleoli; quella in alto ha ampio citoplasma con chiazze di basofilia alternate a zone chiare. La plasmacellula più in basso ha invece citoplasma chiaro molto scarso. Le emazie sono ammassate in piccoli rouleaux.
Leucemia plasmacellulare	Agoaspirato midollare: il 90% degli elementi midollari è costituito da plasmoblasti con nucleo eccentrico rotondo e regolare, e citoplasma basofilo con ampio centrosoma perinucleare.
Mieloma Multiplo	Striscio di sangue periferico: quattro plasmacellule caratterizzate dall’eccentricità del nucleo e centrosoma incolore o debolmente acidofilo situato in prossimità del nucleo (arcosoma).
Mieloma Multiplo	Agoaspirato midollare: nido di plasmacellule con citoplasma maturo, basofilo. Il nucleo, di dimensioni aumentate, è immaturo; la condensazione in blocchi poligonali è di livello intermedio.
Mieloma Multiplo	Biopsia ossea: numerose plasmacellule in piccoli aggregati con citoplasma abbondante e alone perinucleare. Tipica la disposizione della cromatina ("a ruota").
Leucemia cellule capellute	Striscio di sangue periferico: due linfociti tipici con prolungamenti citoplasmatici, denominati cellule capellute ("hairy"). Il nucleo è ovale con cromatina omogenea. Il citoplasma ampio, disomogeneo, grigiastro con piccoli vacuoli.
Leucemia a cellule capellute	Biopsia ossea: infiltrato di elementi mononucleati caratterizzati da abbondante citoplasma e microvilli della membrana citoplasmatica in stretto contatto con la trama reticolare.
Linfoma di Hodgkin	Tessuto linfatico: tipica cellula di Sternbergh binucleata con grossi nucleoli.
Linfoma di Hodgkin	Linfonodo (sclerosi nodulare): fasci di tessuto fibrotico che delimitano isole di tessuto linfatico.
Linfoma di Hodgkin	Biopsia cutanea: spiccato infiltrato linfocitario (piccole cellule blu) che vanno ad interessare tutti gli strati dell’epidermide.
Linfoma non Hodgkin	Linfonodo: massiccia infiltrazione di linfociti maturi in un paziente affetto da linfoma della zona mantellare.
Leucemia Linfoblastica Acuta	Striscio di sangue periferico: blasti linfoidi. Cellule di dimensioni piccole, citoplasma scarso, nucleo regolare, parziale condensazione della cromatina e scarsa visibilità del nucleolo (LLA tipo L1).
Leucemia Linfoblastica Acuta	Agoaspirato midollare: infiltrazione midollare di linfoblasti con scarso citoplasma, nucleo a cromatina fine, nucleoli discretamente visibili. Il profilo nucleare è a volte irregolare (LLA tipo L2).
Leucemia Linfoblastica Acuta	Biopsia ossea: scarsa cellularità emopoietica. Il tessuto adiposo sostituisce quasi completamente il tessuto emopoietico. Piccolo aggregato di cellule indifferenziate.
Leucemia Mieloide Acuta	Striscio di sangue periferico: M2. Mieloblasto contenente corpi di Auer, strutture lineari azurofile, a forma di ago sottile che derivano dal processo di allineamento di granuli primari.
Leucemia Mieloide Acuta	Agoaspirato midollare: M3. Leucemia a promielociti. Si tratta di promielociti ricchi di granulazioni che ricoprono il nucleo.
Leucemia Mieloide Acuta	Striscio di sangue periferico: M0. Blasti di medie dimensioni; il citoplasma è scarso, basofilo, privo di granuli. I nuclei hanno forma eterogenea, con contorno rotondeggiante irregolare. La cromatina è liscia con qualche nucleolo.
Leucemia Mieloide Acuta	Agoaspirato midollare: leucemia acuta monoblastica. Il nucleo presenta indenture, la cromatina è fine, citoplasma abbondante e vacuolizzato.
Leucemia Mieloide Acuta	Striscio di sangue periferico: M7. Blasti con nucleo a cromatina piuttosto fine priva di nucleoli. Il contorno del nucleo è irregolare e discontinuo, il citoplasma presenta diverse estroflessioni pseudopodiali (Blebs).
Leucemia Mieloide Acuta	Agoaspirato midollare: infiltrato midollare di grosse cellule blastiche in paziente con leucemia mieloide acuta tipo megacariocitica (M7). Le altre serie emopoietiche sono praticamente assenti.

Nella pagina dei link trovate il riferimento per alcuni atlanti di ematologia.

Coagulazione

In onore al fatto che il tempo di protrombina è l’analisi maggiormente eseguita subito dopo l’esame emocromocitometrico, sono riportati alcuni cenni interpretativi riguardanti le alterazioni della coagulazione che non dipendono dalle piastrine.

Cenni interpretativi sulle analisi di microbiologia

Sierologia infettiva

Per l’interpretazione dei risultati delle analisi di sierologia infettiva valgono tre principi:

→ la presenza di immunoglobuline della classe IgM caratterizza la fase acuta dell’infezione, mentre la presenza di immunoglobuline della classe IgG testimonia una infezione in via di guarigione o di vecchia data;

→ quando la clinica e/o i risultati delle analisi indicano una infezione acuta o sospetta tale, è necessario valutare sempre la dinamica dell’andamento anticorpale, mediante ripetizione delle analisi e confronto tra le concentrazioni di anticorpi ottenute in tempi successivi;

→ l’elevata sensibilità dei metodi comporta talora una diminuzione della loro specificità, e questo accade in particolare per gli anticorpi della classe IgM. Per questa ragione la persistenza in due controlli successivi alla distanza di 2-3 settimane di un risultato positivo o dubbio delle IgM in assenza di un aumento delle IgG, è indice di infezione pregressa o di una possibile reazione aspecifica (falsi positivi).

Infine, per una migliore interpretazione dei risultati, potete consultare i profili sierologici specifici di:

→ epatite virale di tipo A;

→ epatite virale di tipo B;

→ epatite virale di tipo C;

→ epatite virale di tipo D;

→ infezione da Toxoplasma gondii (toxoplasmosi);

→ infezione da virus della Rosolia;

→ infezione da Citomegalovirus;

→ infezione da Herpes virus di tipo 1 e di tipo 2;

→ infezione da virus di Epstein_Barr (mononucleosi infettiva);

→ infezione da Salmonella (tifo, paratifo A e paratifo B).

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Ultimo aggiornamento: 20 febbraio 2023

NOTA SUI COLLEGAMENTI

ALLE FONTI BIBLIOGRAFICHE

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